Por Paz Ibarra
“En su ofensiva más dura en la crisis de la industria, el gremio acusó que el proyecto enviado al Senado disfraza un cierre por secretaría del sistema” Así comienza un artículo del Diario Financiero, sobre la crisis de las ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional). La creación de este sistema de negocios, que sí fue “por secretaría”, con el Decreto con Fuerza de Ley n°3, de marzo de 1981 ha sido, junto con las AFP, uno de los principales mecanismos de acumulación de capital de la burguesía chilena. El capital inicial exigido para abrir una ISAPRE es ridículo: 5.000 UF. (‘*) Las ISAPRE se apropian de las cotizaciones obligatorias en salud de la población con mejores ingresos y menor riesgo sanitario del país. Este flujo permanente de dinero es un subsidio público que financia un escandaloso negocio (*) El nuevo sistema mixto de salud compuesto por FONASA e ISAPRE segrega a los usuarios según tengan o no capacidad de pago. Hubo un sector privilegiado, igual que en las AFP: las FF.AA. y de Orden con sus sistemas propios (Caja de Previsión de la Defensa Nacional -CAPREDENA- y hospitales institucionales de cada rama. Como dato: cada afiliado aporta el 5,5% de su sueldo imponible, y el 1,5% es de cargo del empleador, es decir, el Estado de Chile. Ley Orgánica Constitucional de las FF.AA. bcn.cl) Otro segmento son aquellos particulares no afiliados a FONASA ni ISAPRE: los grandes empresarios.
El sistema público fue consciente y sistemáticamente desmantelado por la dictadura, como parte del plan neoliberal, al reducir casi a cero el presupuesto para la salud entre el ’73 y el ’90. Y fue a partir de los 90’s cuando las ISAPRE disputaron a FONASA una cantidad significativa de beneficiarios, dadas las mejores condiciones económicas del país y la recuperación de la tasa de empleo.
LA PRIMERA PARTE DEL NEGOCIO: las prestaciones en salud y las tablas de factores
Las ISAPRE son aseguradoras en salud (como una compañía de seguros): el afiliado paga por una canasta de prestaciones preestablecida por la empresa, según sexo y edad. Por ley, las ISAPRE reajustan anualmente el valor de sus planes, los que están en UF, por lo tanto no se devalúan.
Las Tablas de Factores de Riesgo son un mecanismo de variación del precio del plan a lo largo del ciclo de vida, considerando características “de riesgo” del cliente, como sexo o edad; por lo tanto además de fijar precios discriminan según el riesgo de mayor costo para la ISAPRE. La cobertura para la mujer en edad fértil es más cara, al igual que para los adultos mayores. Cada ISAPRE tenía sus propias Tablas, lo que dio origen a más de 1.700 distintos planes de salud, siendo casi imposible compararlos entre una ISAPRE y otra.
El mecanismo de preexistencias que discrimina según condiciones crónicas (como diabetes o hipertensión), enfermedades catastróficas (aquellas cuyo tratamiento involucra un costo mayor al 40% del ingreso del hogar; como las enfermedades oncológicas o inmunológicas) y las enfermedades raras o poco frecuentes (neuromusculares, etc.) dio como resultado un grupo de cotizantes cautivos, sin posibilidad de cambiar de ISAPRE, quienes al día de hoy son 1,4 millones de afiliados considerando las cargas familiares (información en Superintendencia de Salud). El caso de los mayores de 60 años es dramático: los planes suben de precio exponencialmente a medida que aumenta la edad. Por eso, 9 de cada 10 personas de 60 años o más están en FONASA.
Entre 2014 y 2018, las judicializaciones por cobros indebidos se elevaron (más de 200 mil por año), pero recién en 2019 la Superintendencia de Salud fijó una Tabla Única de Factores de riesgo. Todos los gobiernos conocían la situación de abusiva discriminación, pero ninguno quiso meterse en el bolsillo privado de las ISAPRE. Las ISAPRE tomaron medidas compensatorias por la rebaja en los precios que significaría la famosa Tabla aplicada a los afiliados desde 2020 en adelante: la oferta de planes vinculados a prestadores preferentes (o sea, de las propias ISAPRE) aumentó, disminuyeron la cantidad de prestaciones hospitalarias, para las atenciones ambulatorias se eliminaron planes con 100% de cobertura, los nuevos planes tienen cobertura máx. de 65% para las atenciones hospitalarias y ambulatorias. La discriminación por género fue resuelta subiendo el valor de los planes casi en 30% para los hombres para reducir el de las mujeres en 54,7%; subieron el valor promedio en los planes básicos (sin cotización adicional) Consalud en más del 50% y Colmena en 48%, como también los planes más caros; por ej. VidaTres en 41,6% y Banmédica en 37,7%. Por último subieron el precio de los planes para los nuevos afiliados, por ej en VidaTres el monto más alto de cotización es de $183.275. (“Evaluación de Impacto de la Tabla de Factores Única”, documento de trabajo del Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud, 2020)
Por otra parte, en orden a reducir más sus costos, las ISAPRE despidieron 1.484 de sus propios trabajadores, entre septiembre 2021 y septiembre 2022, quedando un total de 7.883 personas (La Tercera, 27-12-2022)
Peor aún, en plena pandemia, 1 de cada 3 licencias médicas relacionadas con el COVID fue rechazada o reducida. (radio.uchile 16/4/2020)
Otro mecanismo de tomar “prestados” recursos de los afiliados es el de excedentes; que son las diferencias a favor del afiliado cuando su 7% de cotización obligatoria es superior al precio del plan contratado. Ese sobrante es usado por las ISAPRE, mes a mes, para sus propias inversiones. Anualmente las ISAPRE deben retornar en dinero los excedentes a los afiliados. En 2016 las devoluciones de excedentes alcanzaron la increíble suma de $25.859.624.000, correspondientes a 973.651 destinatarios (Superintendencia de Salud)
Un estudio de CIPER señala que desde 1990 hasta 2020, las ISAPRE obtuvieron utilidades después de impuestos por $1,3 millones de millones, calculadas en moneda actual. Ese caudal de dinero ha sido traspasado desde los hogares, sin que haya beneficiado en algo a los afiliados. Según la Estadística Mensual de Cartera de Beneficiarios del Sistema ISAPRE (Superintendencia de Salud, diciembre 2021) el sistema abierto atiende a casi 3.250.000 personas. Son principalmente familias de trabajadores formales con sueldos medios y medio/altos (técnicos, profesionales, etc.) De hecho, los cotizantes independientes son una pequeña minoría, sólo el 7,6% del total de afiliados.
Según información de las propias aseguradoras, sólo dos años han tenido pérdidas después de impuestos. El peor año fue 2021 cuando éstas alcanzaron a $148 mil millones (segundo año de pandemia) https://www.ciperchile.cl/2022/07/20/las-abultadas-lamentaciones-de-la-asociacion-de-ISAPRE/ (*)
EL REVÉS DE LA TABLA ÚNICA DE FACTORES
A raíz de las miles de demandas en su contra por los aumentos arbitrarios en los planes de salud, la empresa Colmena llegó al colmo de interponer demandas a sus propios afiliados que llevaron sus casos a la justicia. A poco andar, en julio de 2022, esa táctica fue suspendida por la empresa, pero no desechada como una vía para evitar su colapso.
La resolución de la Corte Suprema en noviembre de 2022, es sólo la constatación de que ninguna ISAPRE había dado cumplimiento, hasta entonces, de la disposición de la Superintendencia de aplicar la Tabla Única para corregir los cobros discriminatorios y devolver los montos excesivos a los afectados. Esta obligación coincide con el real aumento de los gastos catastróficos por pacientes Covid-19, las licencias por ausentismo y la mayor presencia de enfermedades mentales. Pero, por las cuarentenas y el miedo al contagio se redujeron otras muchas prestaciones.
El holding al que pertenece UnitedHealth Group, controlador de Banmédica y VidaTres, busca responder apelando al mecanismo de solución de controversias que establece el Tratado de Libre Comercio entre Chile y Estados Unidos, y exigir compensaciones al Estado de Chile, tal como ya lo hizo Bupa (British United Provident Association), dueño de Cruz Blanca. Y el gobierno Boric debe resolver: si es peor la enfermedad o el remedio. Si se devuelven los 1.400 millones de dólares a los afiliados, el sistema de ISAPRE se derrumba. Si no se devuelve, las ISAPRE se salvan a costa del bolsillo de los afiliados.
Ya el presidente de la CPC (Confederación de la Producción y el Comercio) se alineó con los privados, y pidió que de alguna manera las autoridades salven a las ISAPRE, pero también cuestionando la devolución de todo el dinero cobrado en exceso, desde abril de 2020. Además, alertó sobre una realidad: los 7 millones de afiliados a FONASA que se atienden en clínicas privadas (de las ISAPRE) quedarían sin cobertura. Sumando, serían 10 millones de personas afectadas. La ministra vocera de gobierno, Camila Vallejo (del mismo PC que Jadue) aseguró que no habrá salvataje estatal y que el fallo del poder judicial debe acatarse… ¿quién tiene la razón?
LA SEGUNDA PARTE DEL NEGOCIO: los prestadores institucionales de salud (*)
En los 80’s, las ISAPRE sólo aseguraban financiando prestaciones de salud. Las clínicas privadas, que existían desde antes como la clínica Dávila, Alemana o Santa María, fueron los primeros prestadores institucionales de salud del nuevo sistema. Junto a laboratorios, centros médicos y profesionales ajenos a las ISAPRE, otorgaban las prestaciones a través de convenios de atención. Hacia fines de los 90’s las ISAPRE comienzan la compra total o de gran parte de la propiedad de los prestadores institucionales, así como el empleo directo de profesionales de la salud, para mejorar sus ventajas competitivas. Así se ofrecen distintos planes asociados a prestadores institucionales preferentes. Esto es la integración vertical: un holding de empresas es dueño de la ISAPRE y las clínicas relacionadas. En 2012 el holding Empresas Banmédica S.A. controlaba el 99,99% de las ISAPRE Banmédica y VidaTres. El director de esas 2 ISAPRE, así como el de las clínicas Santa María, Dávila, Vespucio, Bio bío y Ciudad del Mar, eran la misma persona. (“Prestadores de salud, ISAPRE y Holdings: ¿relación estrecha? C. Copetta. Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud, dic. 2013)
Otra estrategia es la concentración del mercado a través de fusiones, como la recientemente aprobada fusión entre Nueva MasVida y Colmena, por la Corte Suprema en marzo pasado, pero que según el tribunal la operación no podrá concretarse hasta que se resuelva la actual crisis del sistema… https://www.df.cl/empresas/salud/aprueban-fusion-colmena-nueva-masvida-pero-operacion-se-mantendra-en
A fines de 2022, la deuda de las ISAPRE con las clínicas llegó a $507 mil millones, y a enero 2023 era de $567 mil millones, según la Asociación de Clínicas de Chile, poniendo en riesgo la cadena de pagos a los prestadores. El 52% de los pacientes que atienden los prestadores privados son de Fonasa y 48% de ISAPRE. De allí salen los principales ingresos de las clínicas. Las ISAPRE tienen un retraso progresivo en la bonificación y pago de pacientes ya atendidos. Colmena, Consalud y Cruz Blanca concentran el 65% de esa deuda. El 29% de la millonaria deuda es de los propios afiliados, por concepto de copago, pero el resto es de las ISAPRE con las clínicas (La Tercera – El Pulso,10/4/23)
Las garantías legales del sistema privado no cubren la totalidad de la deuda que mantiene con las clínicas. Por otra parte, en el Diario Financiero del 6/4/23, se indica que las clínicas privadas han sido afectadas por la inflación, las menores prestaciones hechas a causa de la pandemia y las cuentas por cobrar a las ISAPRE. La Clínica Las Condes sería la más golpeada con el desplome de sus utilidades. Los principales dueños son dos sociedades de Teresa Solari Falabella; BCI y Larraín Vial Corredores de Bolsa (información en CMF) La misma Teresa Solari, llegó a la Corte Suprema, por su reclamo contra el Servicio de Impuestos Internos. Según el SII, Solari adeuda $77 millones en impuestos, desde 2014, sin considerar intereses ni reajustes (Diario Financiero, 12/11/21)
Un último dato. Según el Consejo para la Transparencia, el gasto público total en salud relacionado a la pandemia del Covid – 19 fue más de $126. 216 millones, considerando medicamentos, insumos de protección y de atención, test, ventiladores, transporte, residencias sanitarias y gestión. Durante 2020, del total de egresos por Covid, el 45,1% fueron afiliados de Fonasa y el 40,8% pacientes de ISAPRE; el resto fueron pacientes de otra previsión o particulares (Resumen Ejecutivo Clínicas de Chile, 2022). Es decir, a pesar del increíble monto de dinero que maneja el negocio privado de la salud, las ISAPRE no pudieron sostener su nivel de ganancias y al mismo tiempo responder a los masivos requerimientos de cobertura que impuso la pandemia, demostrando que el lucro es incompatible con el derecho a la salud.
La esencia de esta crisis refleja la esencia del capitalismo neoliberal.
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